年間予約受付

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。

お名前*
ふりがな*
ご連絡先メールアドレス*
ご連絡先メールアドレス(確認)*
郵便番号*
都道府県*
ご住所*
お電話番号*
お米の種類(後で変更可能です)*
毎月の量(後で変更可能です)*
お支払い方法(月払いをご選択の方は月初めに支払いをお願いしたいと思います。)*
お支払い方法(後で変更可能です)*
開始する月*
毎月のお届け希望日(発送前にご連絡をさせて頂きます。)*
その他ご要望などありましたら記入ください